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Anamnesebogen

Sehr verehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Verschiedene Erkrankungen können Einfluß auf Ihre Zahnbehandlung nehmen. Um Ihren Anliegen besser gerecht werden zu können, bitten wir Sie, diesen Anamnesebogen gewissenhaft auszufüllen. Selbstverständlich sind Ihre Angaben streng vertraulich und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Leiden Sie an einer Herz-Kreislauferkrankung?*
Leiden Sie unter zu hohem oder zu niedrigem Blutdruck?*
Leiden Sie unter Atemwegserkrankungen?*
Hatten Sie irgendwelche schweren Operationen?*
Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung?*
z.B. Epilepsie
Leiden Sie an einer Magen-Darm-Erkrankung?*
Leiden Sie an einer Stoffwechselerkrankung?*
z.B. Schilddrüse, Diabetes
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?*
Nehmen Sie ein Medikament zur Blutverdünnung?*
Leiden sie an einer Blutgerinnungsstörung?*
Leiden Sie an irgendeiner Erkrankung, die bisher nicht angeführt wurde?*
Hatten Sie schon einmal Probleme bei oder nach einer Spritze beim Zahnarzt?*
Bitte teilen Sie uns mit, wenn Sie nicht per SMS an Ihren Termin erinnert werden wollen. Sollte sich an den von Ihnen gemachten Angaben irgendetwas im Laufe der Behandlung ändern, bitten wir Sie, uns das umgehend mitzuteilen!
Bestätigung